Por: Abg. Miguel Ángel Saltos
Introducción
Hace poco tiempo en nuestro despacho tuvimos la oportunidad de atender el caso de un asegurado de una empresa de seguros de salud y medicina prepagada, quien contaba con una póliza de asistencia médica internacional. La situación del asegurado se resume en que por haber padecido de fuertes dolores lumbares decidió hacerse atender por un médico de un hospital de Miami, el cual formaba parte de la red de hospitales de la lista designada por la empresa aseguradora. Una vez que se hizo atender, el médico especialista determinó que el asegurado debía someterse a una cirugía de emergencia, pero por cuestiones de espacio y logística, dicha cirugía de emergencia tuvo que practicarse en otro hospital diferente, el cual no constaba en la red de los centros médicos de la empresa aseguradora.
Es importante mencionar que, dentro de las estipulaciones del contrato, se incluía entre los beneficios una cobertura de tratamiento médico para accidentes y emergencias fuera de la red de proveedores en los Estados Unidos de América, hasta por un monto USD 50.000.
El asegurado luego de la cirugía de emergencia que le practicaron, presentó a la compañía de seguros de salud la documentación correspondiente a la solicitud de reembolso de gastos hospitalarios, el cual le fue negado porque a criterio de la aseguradora la cirugía del asegurado no se trataba de una emergencia médica por lo cual por haberse operado en un hospital que no formaba parte de la red de la aseguradora, supuestamente no tenían la obligación de ofrecerle la cobertura.
Cuando las controversias en pólizas de seguros de salud o medicina prepagada se centran en aspectos médicos, como es el caso de la determinación de una emergencia médica, ¿la norma qué dice al respecto? ¿cómo se debe proceder?
El proceso del reclamo
Luego de que se haya agotado el trámite de reembolso con la empresa de seguros y ésta le hubiera negado por alguna razón no justificada ni aceptada por parte del asegurado, la normativa jurídica de Ecuador ofrece al asegurado la posibilidad de que presente su caso ante el ente de control de las empresas de seguros para que lo analice y resuelva, estamos refiriéndonos al proceso del reclamo administrativo de seguros. La Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica (de aquí en adelante Ley de Medicina Prepagada), en su artículo 41 inciso segundo establece que:
(…) Los titulares o usuarios de los contratos suscritos con las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, podrán presentar reclamo administrativo debidamente fundamentado y respaldado documentariamente ante el o la Intendente/a de Compañías, de la jurisdicción de su domicilio, dentro del término de ciento veinte (120) días, contados a partir de la fecha de vencimiento del término establecido para el acuerdo directo, si éste no se hubiere producido, a fin de que la autoridad corra traslado con el reclamo a la otra parte, para que lo conteste dentro del término de diez días, contado a partir de la notificación con el reclamo.
Como se puede deducir, la ley otorga el término de 120 días al asegurado para que interponga un reclamo administrativo por alguna desavenencia suscitada con una cobertura negada por parte de su empresa de seguros de salud. De esta manera, el asegurado podría activar el proceso administrativo del reclamo ante la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, para que conozca el caso y lo dirima.
Ahora bien, cuando la cuestión del reclamo administrativo se centrare en algún aspecto de orden médico, la propia Ley de Medicina Prepagada en el mencionado 2º inciso del artículo 41, establece que “cuando la controversia versare sobre asuntos sanitarios, concomitantemente al traslado, se solicitará dictamen a la Autoridad Sanitaria Nacional que deberá ser emitido obligatoriamente”, el mismo que tendrá carácter vinculante para la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros. Es decir, en el presente caso, la determinación de si se trataba de una emergencia médica lo acontecido al asegurado, debía ser analizado por “la Autoridad Sanitaria Nacional”, como en efecto así ocurrió.
Regresando a nuestro caso inicialmente expuesto, dentro de la tramitación del proceso del reclamo administrativo el ente de control al identificar que se trataba de una controversia de índole sanitaria, puesto que para la empresa aseguradora la operación a la que se sometió el asegurado no podía considerarse una emergencia médica y por lo tanto los gastos incurridos en el hospital en el que se dio la cirugía no tenían que ser cubiertos por la aseguradora; la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros tuvo que solicitar a la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada (ACESS) que emitiera su “dictamen con respecto a si el tratamiento médico, materia de análisis en el presente caso, responde o no una emergencia”. Ante lo cual, el ACESS luego de verificar toda la documentación pertinente, concluyó que los procedimientos quirúrgicos a los que se sometió el asegurado “se consideran como procedimientos de emergencia”.
De tal manera, el ente de control en ejercicio de sus facultades resolvió esta controversia entre el asegurado y la empresa de seguros de salud, aceptando favorablemente el reclamo presentado por el asegurado, y como consecuencia dispuso que la aseguradora pagare al asegurado la totalidad de los gastos médicos sustentados en la cirugía en ese hospital ubicado en Miami y que no se encontraba dentro de la red de proveedores de la aseguradora.
Conclusión
Como se puede apreciar, el caso planteado tenía sus complejidades legales y médicas, dado que los desacuerdos se centraban a si la cirugía a la que se sometió el asegurado fue producto de una emergencia médica o si solamente se trataba de un procedimiento regular. El adecuado y oportuno soporte legal de los abogados que analizaron el caso permitió que el reclamo administrativo fuera correctamente planteado y así se pudiera conseguir los resultados esperados, ajustados a lo dispuesto por la normativa jurídica en materia de seguros de salud y medicina prepagada.
Para mayor información puede comunicarse con:
Abg. Miguel Ángel Saltos | Email: miguel.saltos@lince-saltos.com | Teléfono: (+593 4) 2630313
